广西壮族自治区医疗保障局关于部分特殊

医保药品单列门诊统筹支付

的补充通知

桂医保规〔2024〕3号

各市医疗保障局，自治区医疗保障事业管理中心、自治区医疗保障基金监管事务中心：

为更好衔接基本医疗保险门诊用药保障制度，推进国家医保谈判药品落地，提高参保人员用药可及性，根据《国家医保局人力资源社会保障部关于印发〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录〉（2023年）的通知》（医保发〔2023〕30号）、《国家医疗保障局国家卫生健康委关于适应国家医保谈判常态化持续做好谈判药品落地工作的通知》（医保函〔2021〕182号）要求，结合《广西壮族自治区医疗保障局关于部分特殊医保药品单列门诊统筹支付的通知》（桂医保规〔2022〕1号）执行情况，现就部分特殊医保药品单列门诊统筹支付（以下简称“门诊特殊药品”）有关事项补充通知如下：

一、扩大保障范围

属于最新版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内的国家医保谈判药品（含退出协议期，现已调整为常规医保药品目录的原谈判药品）或医保竞价药品,由自治区医疗保障行政部门按规定程序纳入门诊特殊药品管理范围，并实行动态调整。

二、完善调整机制

（一）触发机制。原则上结合最新版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》调整情况启动门诊特殊药品调整工作。

（二）准入原则。门诊特殊药品应按照专家评审、基金测算、风险评估等规范程序实施准入工作，门诊特殊药品年度费用保障水平与普通门诊统筹和门诊特殊慢性病保障制度衔接，遇有待遇标准调整时，以最新待遇标准作为准入计算依据，并兼顾罕见病患者的临床用药需求。

（三）退出原则。不属于最新版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内的药品，以及因医保限定支付范围变更不适用于原病种的药品，应当退出门诊特殊药品管理范围。同时，根据门诊特殊药品年度用药费用监测数据，年度用药费用属于普通门诊统筹水平和门诊特殊慢性病保障水平内的，也应退出门诊特殊药品管理范围。退出药品适用病种与门诊特殊慢性病病种一致的，纳入门诊特殊慢性病病种支付范围。

三、加强数据监测

建立门诊特殊药品费用监测机制，在部分定点医疗机构设立监测哨点，于每年12月5日前将本年度的门诊特殊药品使用和费用监测情况报送自治区医保局。哨点医院要高度重视监测工作，完善监测联系人制度，安排业务熟练、作风过硬的正式人员作为联系人，同时，要加强对监测数据质量的审核和把关，确保数据真实、有效、完整。

广西壮族自治区医疗保障局

2024年3月28日