2024年7月27日11时15分，柳州市顺驰机械有限公司（地址：柳州市柳北区白露工业园内）发生一起物体打击事故，造成一人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经柳州市柳北区人民政府批准，于7月29日成立了柳州市顺驰机械有限公司“7·27”物体打击一般责任事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由柳北区应急管理局牵头、柳州市公安局柳北分局、柳北区工信局、柳北区市场监督管理局、柳北区总工会和专家为成员单位，全面负责事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，深入开展各项调查工作。通过现场勘验、调查取证、专家论证和综合分析，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了整改防范措施，形成事故调查报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故单位情况

事故发生单位名称：柳州市顺驰机械有限公司

统一社会信用代码：914502057759515494

法定代表人：黄祝艳

类型：有限责任公司（自然人投资或控股）

住所：柳州市马厂路１号白露中小企业产业基地

经营范围：汽车零部件、五金机械、橡塑制品、不锈钢制管的生产销售；钢材加工及销售，普通货物运输。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

事故类别：物体打击

事故发生时间：2024年7月27日11时15分

事故发生地点：柳州市顺驰机械有限公司小冲压生产区

（二）事故涉案桥式起重机、操作人员情况

1.事故涉案桥式起重机情况

涉案桥式起重机为型号LD10-17.04A4电动单梁起重机（属特种设备），特种设备使用登记证编号为起17桂B00840（18）。额定起重量10t，跨度17.04m，起升高度9m，起升速度7m/min，大车运行速度20m/min，小车运行速度20m/min。操纵方式：无线遥控+地面有线。事发当天该设备在检验有效期内。2024年8月5日经广西壮族自治区特种设备检验研究院检验，该起重机各项指标均为合格。

2.操作人员情况

操作人员江其辉，男，45岁，身份证号码：452524197909052554，住址：广西平南县平南镇城西街179号。2023年4月11日，柳州市顺驰机械有限公司与江其辉签订劳动合同，工作内容是负责操作冲床自动化设备压力机，同时公司为江其辉购买了社保和意外保险。

根据特种设备作业的相关规定，江其辉操纵的起重机无需取得特种设备操作证。

（三）岗位操作规程情况

江其辉所在岗位冲床自动化设备岗位操作流程：操作前，操作工先查看当日生产计划单明确钢卷的规格，再自行操作起重机将钢卷吊起送至送料机小车上后，脱钩将空的起重机送至安全位置，完成起重机归位后操作工即通过小车按钮将钢卷调整送至送料机伸缩轴，通过扩张伸缩轴将卷料缩紧后使用顶部防松辊筒将钢卷压实，同时开启侧边档杆，再将送料小车下降后空车归位即可拆打包条进行开卷。该岗位所有操作流程均由江其辉独立完成。

（四）事故现场情况

事故发生时吊运的吊物为约2t重的钢卷，距离钢卷吊运位置一米左右的冲压式压力机操作平台有被撞击的凹痕，钢卷两侧均有撞击操作台留下的明显油漆痕迹。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2024年7月27日，江其辉根据工作安排在冲床自动化设备岗位上作业。上午11时16分，员工蒋东生路过江其辉的工作区域发现江其辉不在岗位上，起重机吊运的钢卷处于悬空晃动状态，于是走近江其辉的工作区域查看，发现冲压式压力机操作平台被撞凹，江其辉倒在冲压式压力机操作平台的下面。

（二）事故救援情况

事故发生后，员工蒋东生马上叫人到现场。为方便施救，蒋东生将吊在半空中的钢卷移至安全位置并拨打120急救电话，班长马玉庆用掐人中的方式尝试唤醒江其辉。安全员莫丽兰分别向总经理吴明璋和柳北区应急管理局报告情况。公安机关和法医到达现场勘验后排除刑事案件。11时42分，医护人员把江其辉抬上救护车后送往柳钢医院抢救，14时左右，江其辉经医院抢救无效死亡。初步判定为一起生产安全事故。

7月29日，柳北区人民政府成立了柳州市顺驰机械有限公司“7·27”物体打击一般责任事故调查组，依法对该事故开展调查。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成1人死亡。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的原因

1.直接原因

事故调查组通过对事故现场勘查，结合厂区监控视频分析和相关人员的询问笔录，查明了事故发生原因和经过：工人江其辉操纵起重机把重达约2t的钢卷吊运至上料车后，因操作不当，在没有将钢绳从起重机吊钩解脱的情况下操纵起重机运行回位，起重机吊钩将钢卷从上料小车上拽落，导致钢卷从高至低掉落产生惯性摆动，撞击到江其辉以及冲压式压力机操作平台。

2.间接原因

（1）柳州市顺驰机械有限公司总经理吴明璋履行安全生产管理职责不到位，未建立健全本公司全员安全生产责任制，未组织制定并实施安全生产规章制度和岗位操作规程，未督促、检查公司的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

（2）柳州市顺驰机械有限公司未建立相应的机制，加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考核，保证全员安全生产责任制的落实；安全管理不到位，在从业人员超过一百人的情况下未设置安全生产管理机构或配备专职安全生产管理人员。现场安全管理人员缺失，对工人不当操作的行为未能及时发现并制止；未建立健全并落实安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；未督促从业人员严格执行公司的安全生产规章制度和安全操作规程；未严格落实岗位安全生产责任，防范从业人员行为异常导致事故发生。

（二）事故性质

经调查认定，柳州市顺驰机械有限公司“7·27”物体打击是一起安全生产责任事故。

五、事故责任认定以及对事故责任者的处理建议

（一）吴明璋作为柳州市顺驰机械有限公司授权负责该公司生产经营和安全生产工作的总经理，是公司安全生产第一责任人。其未组织制定并实施安全生产规章制度和岗位操作规程，未建立健全本公司全员安全生产责任制，未督促、检查公司的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。以上行为涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）、（二）、（五）项的规定，建议由区应急管理局立案处理。

（二）柳州市顺驰机械有限公司未建立相应的机制，加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考核，保证全员安全生产责任制的落实；安全管理不到位，在从业人员超过一百人的情况下未设置安全生产管理机构或配备专职安全生产管理人员。现场安全管理人员缺失，对工人不当操作的行为未能及时发现并制止；未建立健全并落实安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；未督促从业人员严格执行公司的安全生产规章制度和安全操作规程；未严格落实岗位安全生产责任，防范从业人员行为异常导致事故发生。以上行为涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二款、第二十四条第二款、第四十一条、第四十四条第一款的规定，建议由区应急管理局立案处理。

（三）江其辉在没有将钢绳从行车吊钩解脱的情况下操作行车回位运行，导致行车吊钩将钢卷从上料小车上拽落，发生物体打击事故。因江其辉在这起事故中死亡，故不追究其责任。

六、事故防范和整改措施

（一）柳州市顺驰机械有限公司要从此次事故中吸取教训，应当投入保证安全生产条件的资金用于改善安全生产条件，满足安全管理机构或者专职安全生产管理人员的配备，加强作业现场安全管理水平。同时应当建立健全安全生产规章制度和安全操作规程，针对该起事故举一反三，重新开展全员安全生产教育培训工作提升员工安全意识，确保安全生产。

（二）柳州市顺驰机械有限公司总经理吴明璋应加强安全生产相关学习，严格履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产管理职责，确保安全生产。                          

                     柳州市顺驰机械有限公司

“7·27”物体打击一般责任事故调查组

                    2024年9月18日

附件：

柳州市顺驰机械有限公司

“7·27”物体打击一般责任事故调查组会签