2024年10月12日16时9分，柳州市方益机械设备有限责任公司（地址：柳州市柳北区白露工业园内）发生一起机械伤害事故，造成一人重伤（右手毁损伤：第2-5指、第4、5掌骨毁损,依据《企业职工伤亡事故分类标准（GB6441-1986）》和《人体损伤程度鉴定标准》（司发通〔2013〕146号），判定该起事故为一起重伤事故）。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经柳州市柳北区人民政府批准，于10月14日成立了柳州市方益机械设备有限责任公司“10·12”机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由区政府分管领导任组长，柳北区应急管理局、柳州市公安局柳北分局、柳北区工信局、柳北区总工会和专家为成员单位，全面负责事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，深入开展各项调查工作。通过现场勘验、调查取证、专家论证和综合分析，查明了事故经过、原因、人员受伤和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了整改防范措施，形成事故调查报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故单位基本情况

事故发生单位名称：柳州市方益机械设备有限责任公司

统一社会信用代码：91450204672467156Y

法定代表人：邓宁

类型：有限责任公司（自然人投资或控股）

住所：柳州市柳北区兴达路2号白露工业园D-11号厂房

经营范围：道路货物运输（不含危险货物）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：汽车零部件及配件制造；机械零件、零部件加工；汽车零部件研发；模具制造；通用零部件制造；机床功能部件及附件制造；非居住房地产租赁；金属加工机械制造；机械零件、零部件销售。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

事故类别：机械伤害

事故发生时间：2024年10月12日16时9分

事故发生地点：柳州市方益机械设备有限责任公司冲压车间下料班开平生产线校平机处

（二）操作人员情况

操作人员胡X虑为柳州市方益机械设备有限责任公司下料班员工，工作内容是负责操作开平生产线校平机，公司为其购买了社保和工伤保险。

（三）事故现场情况

事故发生后，柳北区应急管理局工作人员赶到现场处置时，开平生产线校平机已处于停机状态。因抢救伤者，开平机有破拆、吊运、撬动痕迹。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2024年10月12日下午，胡X虑根据工作安排在开平生产线校平机岗位上作业。16时许，胡X虑发现钢板有压印，便向班长黄明学汇报情况，黄明学到场后，也没能解决问题，于是便让胡X虑自行擦拭，因其有事便离开了现场。胡X虑在没有停机的情况下，违规操作，冒险翻越到正在运行的校平机钢板入口托料架上，手持抹布在钢板轧辊入口处擦拭压印，导致胡X虑右手掌被轧辊卷入，发生机械伤害事故。

（二）事故救援情况

事故发生后，下料班员工牙韩辉听到胡X虑呼救声后赶到现场关停校平机，并向公司安全员蔡章阳进行了报告。蔡章阳赶到现场后，立即拨打119消防救援和120急救电话。与此同时，公司领导组织员工尝试用撬辊撬轧辊、行车吊校平机上盖、液压破拆剪解机器等多种方法试图救下胡X虑，但均告失败。119消防救援人员和120急救人员到达现场后，重启校平机、将轧辊缓慢上升、将伤者被压住的右手从开平机轧辊救出。经过120急救人员简单包扎后，立即送至柳钢医院救治。柳钢医院经手术救治，胡X虑右手毁损伤：第2-5指、第4、5掌骨毁损。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人重伤。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的原因

1.直接原因

事故调查组通过对事故现场勘查，结合厂区监控视频分析和相关人员的询问笔录，查明了事故发生原因和经过：工人胡X虑在未停机的情况下，违规操作，冒险爬上正在运行的校平机钢板入口托料架上，手持抹布在钢板轧辊入口处擦拭压印，导致其右手掌被校平机轧辊卷入受伤。

2.间接原因

柳州市方益机械设备有限责任公司未按要求开展岗位安全操作规程教育培训，安全培训教育工作开展不力，致使员工安全意识淡薄，缺少安全防范知识；现场安全监管不力，未能有效把关管控，及时纠正制止违章作业；未建立并落实安全风险分级管控及事故隐患排查治理工作机制，未能及时排查并消除安全事故隐患；未按要求定期开展应急演练，提升员工应急处置能力。

（二）事故性质

经调查认定，柳州市方益机械设备有限责任公司“10·12”机械伤害事故是一起安全生产责任事故。

五、事故责任认定以及对事故责任者的处理建议

（一）胡X虑在未停机的情况下，违规操作，冒险爬上正在运行的校平机钢板入口托料架上，手持抹布在钢板轧辊入口处擦拭压印，导致其右手掌被校平机轧辊卷入受伤，发生机械伤害事故。建议由柳州市方益机械设备有限责任公司根据公司规章制度自行进行处理。

（二）柳州市方益机械设备有限责任公司安全管理不到位，未落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；未建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施；未按岗位操作要求制定安全操作规程；未按要求定期开展应急演练；现场安全监管不力，未能制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；对从业人员进行安全生产教育和培训不到位，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程。以上行为涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（一）、（四）、（六）项、第二十八条第一款、第四十一条第一、二款、第四十四条第一款、第八十一条的规定，建议由区应急管理局依法依规进行处理。

六、事故防范和整改措施

柳州市方益机械设备有限责任公司要从此次事故中吸取教训，应当建立并落实安全风险分级管控及事故隐患排查治理工作机制，建立健全安全生产规章制度和安全操作规程，按要求开展安全生产教育和培训，定期开展应急演练，加强作业现场安全管理水平。同时应当针对该起事故举一反三，深入开展全员安全生产教育培训工作提升员工安全意识，确保安全生产。                      

                    柳州市方益机械设备有限责任公司

                   “10·12”机械伤害事故调查组

                     2024年12月10日

附件：

柳州市方益机械设备有限责任公司

“10·12”机械伤害事故调查组会签