2023年4月26日，位于柳州市柳北区石碑坪镇的连盛石料加工厂发生一起铲车侧翻事故，导致造成1人死亡，直接经济损失70万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经柳州市柳北区人民政府批准，于4月28日成立了柳州市柳北区连盛石料加工厂“4·26”铲车侧翻死亡事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由柳北区政府牵头，柳北区应急管理局、柳州市公安局柳北分局、柳北区总工会为成员单位，全面负责事故调查工作。

经事故调查组调查认定，柳州市柳北区连盛石料加工厂“4·26”铲车侧翻死亡事故是一起因冒险违章作业导致的一般责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位

事故发生单位名称：柳州市柳北区连盛石料加工厂

统一社会信用代码：92450205MA5QH42N4H

经营者：李莉

类型：个体工商户

住所：柳州市柳北区石碑坪镇古木村大田山采石场内

经营范围：一般项目：建筑用石加工；建筑材料销售（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

事故类别：机械伤害

事故发生时间：2023年4月26日8时30分左右

事故发生地点：石碑坪镇古木村大田山采石场石料堆

事故相关人员：李必新（业务经理，男，广西柳州人，身份证号：4502051977********）；梁春强（铲车驾驶员，男，广西柳州人，身份证号：4502111987********）；陆玉祥（铲车司机兼安全员，男，广西柳州人，身份证号：450211994********）死者：梁东辉（系梁春强侄子，男，广西柳州人，身份证号：4502052004********，非工作人员）。

（二）事故涉及单位概况

场地出租方：柳州市白露砂石开采公司

类型：集体所有制

统一社会信用代码：914502001987768239

法定代表人：曾令仁

住所：柳州市郊白露乡政府院内

经营范围：石灰岩开采，生石灰、碎石、片石加工销售。兼营：经营建筑材料、矿产品；道路普通货物运输。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

管理人员：曾令仁（法定代表人，男，广西柳州人，身份证号：4502111987********）；屈宪伟（安全员，男，河南禹州人，身份证号：4110811987********）

（三）事故相关情况

2021年6月15日，李必新与曾令仁签订《场地使用协议》租用大田山采石场内部分区域用于开展碎石业务。2022年5月20日，双方签订《相邻企业安全生产管理责任协议书》。

（四）事故发生单位安全管理情况

柳州市柳北区连盛石料加工厂（以下简称：石料加工厂）碎石及装卸区域存在安全管理、隐患排查治理制度缺失情况。作业现场安全管理人员缺失，对违章人员冒险作业的行为未能及时发现并制止。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2023年4月26日7时左右，梁春强在未报备管理人员的情况下驾驶私家车搭乘梁东辉进入至石料加工厂内，梁春强在放任梁东辉自由活动后便独自在自己的私家车上休息。8时30分，厂内其他工人发现梁春强经常驾驶的铲车侧翻在石料堆旁，便通过电话联系梁春强，梁春强赶到翻车现场后已经有工人驾驶挖机将侧翻的铲车进行扶正，梁春强将驾驶室内伤者抬出后发现是其侄子梁东辉，已无明显生命体征。

（二）事故救援情况

厂内人员在事发现场联系挖机将侧翻的铲车扶正后，发现伤者梁东辉，便在8:45分拨打120急救电话，同时把现场情况通过电话告知曾令仁和李必新。曾令仁在得知情况后先后向石碑坪政府和柳北区应急局报告。石碑坪政府、市公安局柳北分局及柳北区应急局工作人员接到事故报告后赶到现场进行处置。经法医现场勘验，排除刑事案件。初步判定为一起生产安全事故。

4月28日，柳北区人民政府成立柳州市柳北区连盛石料加工厂“4·26”铲车侧翻死亡事故调查组，依法对该事故开展调查。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成1人死亡。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的原因

1.直接原因

梁东辉在未取得管理人员批准的情况下，私自启动铲车导致发生侧翻事故。

2.间接原因

（1）柳州市柳北区连盛石料加工厂碎石及装卸区域存在安全管理、隐患排查治理制度缺失情况。作业现场安全管理人员缺失，对违章人员冒险作业的行为未能及时发现并制止。

（2）柳州市白露砂石开采公司对外来人员进出或来访没有制定专门的出入管理制度。对梁东辉混入作业厂区未能及时发现和制止，存在制度漏洞的情况。

（3）梁春强在未取得管理人员批准的情况下，私自将非工作人员带入厂区，导致事故发生。

五、事故责任认定以及对事故责任者的处理建议

（一）柳州市柳北区连盛石料加工厂存在隐患排查治理漏洞，对违章人员冒险作业的行为未能及时发现并制止。以上行为涉嫌违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十四条第一款及第四十八条的规定，建议由区应急管理局立案处理。

（二）柳州市白露砂石开采公司存在外来人员出入厂区管理制度缺失，对外来人员进出厂区管理存在漏洞，对梁东辉进入厂区的行为未能及时发现和制止。以上行为涉嫌违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条的规定，建议由区应急管理局立案处理。

（三）梁春强在未取得管理人员批准的情况下，私自将非工作人员带入厂区，导致事故发生。以上行为涉嫌违法了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，建议由柳州市柳北区连盛石料加工厂进行内部处理。

（四）梁东辉在未取得管理人员批准的情况下，私自启动铲车导致发生侧翻事故。因其在这起事故中死亡，故不追究其责任。

六、事故防范和整改措施

（一）柳州市柳北区连盛石料加工厂要严格落实安全主体责任制，要吸取此次事故的教训，需完善员工管理制度同时加强员工安全教育培训，全面排查本单位安全生产隐患，确保安全生产。

（二）柳州市白露砂石开采公司应完善安全生产监督机制，重新制定安全生产管理制度，全面落实外来人员进出厂区管理制度，确保安全生产。                          

                     柳州市柳北区连盛石料加工厂

“4·26”铲车侧翻一般责任事故调查组

                    2023年6月13日

附件：

柳州市柳北区连盛石料加工厂

“4·26”铲车侧翻一般责任事故调查组会签