2024年1月17日11时36分，位于柳北区白露工业园区内广西柳州钢利源工贸有限公司厂区发生一起机械伤害事故，造成1人重伤。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经柳州市柳北区人民政府批准，于1月18日成立了广西柳州钢利源工贸有限公司“1·17”机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由柳北区政府牵头，柳北区应急管理局、柳州市公安局柳北分局、柳北区工信局、柳北区总工会为成员单位，全面负责事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是”的原则，通过调查取证、调阅资料、人员询问、综合分析，查明了事故经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定事故性质以及事故企业和负责人的责任，提出了事故防范措施。现将调查情况报告如下：

一、事故有关情况

（一）事故单位基本情况

事故发生单位名称：广西柳州钢利源工贸有限公司

统一社会信用代码：91450205MA5Q4XWK9L

法定代表人：韦春旭

类型：有限责任公司（自然人投资或控股）

住所：柳州市柳北区白露片区A-1-1地块1号广西建工柳州装配式建筑现代化产业园PC厂房第六跨

经营范围：一般项目：五金产品批发；金属材料销售；有色金属压延加工；建筑材料销售；建筑用钢筋产品销售；高品质特种钢铁材料销售；钢压延加工；机械设备销售；汽车零配件批发；机械零件、零部件销售（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动） 

事故类别：机械伤害

事故发生时间：2024年1月17日11时36分左右

事故发生地点：广西柳州钢利源工贸有限公司厂区内

（二）事故相关人员情况

1.韦*旭，男，35岁，广西柳州市柳北区万科城*栋****房，身份证号：4522************37，系广西柳州钢利源工贸有限公司法定代表人。

2.刘*端，男，45岁，广西扶绥县新宁镇**路***号*栋*单元***室，身份证号：4521************10，系广西柳州钢利源工贸有限公司经理。

3.周*珍，女，47岁，广西柳州市柳北区沙塘镇**村***号，身份证号：4522************28，系广西柳州钢利源工贸有限公司车间班长。

4.林*祥，男，54岁，广西柳州市柳北区桂景湾*栋****，身份证号：3522***********19，系广西柳州钢利源工贸有限公司安全管理员。

（三）事故相关情况

2021年9月，广西柳州钢利源工贸有限公司与覃*福签订劳动合同，安排覃*福在生产部门负责激光切割机操作工作，同时为其购买了社保和意外保险。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2024年1月17日8时许，覃*福根据工作安排负责用激光割孔机对钢管进行切割。11时36分，覃*福在未关停激光割孔机的情况下进入激光机传送区域调整岗位设备，被正在运行的机械手碰撞，造成其头部右侧和颈肩部受伤，区域设备随即自动停止运行。11时37分，当班班长周*珍发现了受伤倒地的覃*福，立即组织当班员工将伤者扶离事发区域，并向公司领导报告，安全管理员林*祥开车到事发区域厂门口，和当班员工将伤者扶上车，11时55分送达柳钢医院，医院立即对伤者进行抢救，经医院初步诊断，为头部受撞击造成伤害。

（二）事故救援情况

事故发生后，刘*端向柳北区应急局报告情况，并派人全程跟踪其救治情况，针对覃*福家属也做好安抚工作。

接到事故报告后，区应急管理局立即派员赶赴现场，对相关人员进行调查取证，同时向广西柳州钢利源工贸有限公司下达停业整改指令，并要求妥善保护好事故现场和相关证据。

1月18日，柳北区人民政府成立了广西柳州钢利源工贸有限公司“1·17”机械伤害事故调查组，依法对该事故开展调查。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成1人重伤。

经35天的住院治疗，覃*福于2024年2月21日10时死亡。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的原因

1.直接原因

（1）覃*福在未关停激光割孔机的情况下，违规进入激光割孔机机械手传送区域，导致被正在运行的机械手碰撞打击。

2.间接原因

（1）广西柳州钢利源工贸有限公司的主要负责人韦春旭未按要求组织制定并实施年度安全教育培训计划，安全培训教育工作开展不力，覃年福新入职时未按要求先进行安全教育培训后上岗，致使其安全意识淡薄，缺少安全防范知识，违章作业；

（2）广西柳州钢利源工贸有限公司的负责人韦春旭未组织建立并落实安全风险分级管控及事故隐患排查治理工作机制，未能及时排查并消除安全事故隐患；

（3）广西柳州钢利源工贸有限公司主要负责人韦春旭对激光机岗位操作规程制定不完善，缺少操作运行期间禁止人员进入机械手传送区域的规定要求，未设置防止人员随意侵入的隔离栏等防护装置及防止入内安全警示标识。

五、事故责任认定以及对事故责任者的处理建议

（一）广西柳州钢利源工贸有限公司主要负责人韦春旭未按要求制定并实施年度安全教育培训计划；未建立并落实安全风险分级管控及事故隐患排查治理工作机制，未能及时排查并消除安全事故隐患；对激光机岗位操作规程制定不完善，缺少操作运行期间禁止人员进入机械手传送区域的规定要求，未设置防止人员随意侵入的隔离栏等防护装置及防止入内安全警示标识。以上行为涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患项的规定，建议由区应急管理局立案处理。

六、事故防范和整改措施

（一）广西柳州钢利源工贸有限公司要深刻汲取事故教训，举一反三，认真履行安全生产主体责任，严格遵守《中华人民共和国安全生产法》，组织制定本单位安全生产教育和培训计划，建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。完善相关岗位操作规程，加强员工教育培训并考核合格后方可上岗作业。

（二）各行业主管部门、各街道办事处要深刻吸取事故教训，进一步强化责任意识，加强对本辖区、本行业各类生产经营企业的安全监管，督促企业落实安全生产主体责任，加强事故隐患排查治理，及时发现并消除安全隐患。                         

                   广西柳州钢利源工贸有限公司

                “1·17”机械伤害事故调查组