一、基本情况（由支付人填写）

境内支付人

机构名称或个人姓名

纳税识别号

地址或住所

付汇银行

付汇账号

联系人

联系电话

境外收款人

名称

所属国家

或地区

地址

境内外机构是否关联

收汇银行

收汇帐号

合同名称

合 同 号

合同总金额（或支付标准）

币种

已 付 金 额

币种

本次付汇金额

币种

付 汇 日 期

合同执行期限

自        年      月      日  至       年      月      日

声      明

我谨在此声明：以上呈报事项准确无误，如有不实，愿承担相应的法律责任。

备案人签名或盖章：          

二、告知事项

本表仅适用于服务贸易等项目对外支付税务备案。以上付汇金额应向主管税务局进行纳税申报或做出必要说明。上述呈报如有不实，主管税务机关有权依据税收法律法规及相关规定进行处理。

主管税务机关盖章

　　                           　　　　           年　　月　　日